Thatyana Pitavy : Psychoses et Toxicomanies : un mariage consommé

Psychoses et Toxicomanies : un mariage consommé

Thatyana Pitavy

Tout d’abord, je voudrais remercier Jean-Luc de Saint Just et Cyrille Noirjean pour l’invitation… C’est avec plaisir que je viens contribuer à ce cycle de conférences sur les pathologies de l’identité. Si j’entends bien, pathologies de l’identité pose cette question de fond, question de l’être, du manque à être plus précisément : qui suis-je ? Comment un sujet va venir répondre à cela, comment va-t-il pouvoir se donner une forme, des formes valables, des formes « cristallisées », fixes en quelque sorte ? D’où vient ce qu’on appelle l’identité ? Pour partie, ça vient de l’Autre, comme mon nom, mon pays, ma langue, ma confession religieuse... Identité symbolique. Il y a aussi le sexe (même si cela est aujourd’hui fortement discutable) mais quoiqu’il en soit un pénis ce n’est pas un vagin  et vice-versa, donc ça doit encore permettre de  distinguer et d’identifier quelque chose de mon corps et du corps de l’Autre. Alors comment l’identité sexuée va se construire à partir de là… Identité imaginaire, celle du miroir, comment je me vois, l’image que j’ai de moi... Le miroir nous vient toujours sous une forme assez déformée... Une autre qui est très intéressante, c’est celle du symptôme, le sujet réduit et nommé par son symptôme : « je suis addict, bipolaire, diabétique etc… ». Pour vous dire que les formes de l’identité sont plurielles... Il y a un très bon texte de Charles Melman qui date déjà : « Les quatre composants de l’identité ». Mais ce qui peut faire identité pour un, ne se produit pas de façon évidente pour tous...  J’ai envie de dire que parfois cela nous vient de là où on n’attend pas ! En tout cas, voici le programme pour ce soir : Comment certains psychotiques peuvent trouver une réponse à cette question de l’identité, passant par les drogues ? La réponse est dans mon titre : Psychoses et toxicomanies : un mariage consommé… C’est indiscutable l’appétence des sujets psychotiques pour les drogues. L’usage qu’ils en font s’avère des fois étonnante et pleine d’enseignement pour nous praticiens.   

Un mariage consommé ? Consumé ? Avec un tel titre il va falloir que je m’explique… En tout cas, ça veut dire ce que ça veut dire, qu’entre une psychose et une toxicomanie ça peut faire « rapport » ! Pour certaines psychoses, la toxicomanie leur va même comme un gant !  

Quand j’ai commencé à exercer en toxicomanie, cela fait déjà presque 22 ans, le champ de la toxicomanie était absolument unifié, homogène, on disait « les tox », curieusement on ne faisait pas de diagnostique différentiel, les structures cliniques n’étaient pas au premier plan. On s’intéressait d’avantage au produit (ce qui est encore le cas pour les addictologues), mais pour nous analystes, ça posait un problème…  Ce travail de recherche (toxicomanie/psychose), cette nécessité de proposer une clinique différentielle des toxicomanies a commencé depuis une quinzaine d’années  par une vague de patients arrivant dans notre service sous ces appellations : psychoses dites toxiques, cannabiques, de bouffées délirantes réactionnelles, de « descentes » dites de longue durée… Bien sûr, tout cela était la faute au toxique ! La psychiatrie classique n’aime pas les consommateurs de drogues... C’est vrai qu’ils sont intenables dans les services fermés. Donc, on récupérait les patients perchés, et on attendait que ça passe… ça ne passait pas, même stabilisés et sans délire, ils restaient perchés… dissociés pour certains, parano pour d’autres… ça prenait une allure très particulière… 

Cela a frayé pour nous un champ nouveau, une nouvelle clinique pour ainsi dire. A mon sens, il y a une spécificité à prendre en compte chez les psychotiques toxicomanes, c’est vrai que depuis ces dernières années, nous nous sommes orientés vers une psychiatrie « spécialisée » ! Et pourquoi pas ?  Les quelques lectures et hypothèses que je souhaite avancer ce soir sont le fruit de ce travail de recherche clinique, où il s’agit pour nous de repérer et d’analyser des invariants propres à cette intrication toxicomanie et psychose.

On peut déjà avancer que l’identité « toxicomane » compte pour un sujet psychotique.

Il faut dire aussi que cette recherche n’était possible qu’à partir de cette place d’observation privilégiée que nous avons, à savoir, les services spécialisés en toxicomanie, cela permet d’être au plus près de ces sujets, car en dehors du réseau « tox », les toxicomanies et les psychoses ne se montrent pas de la même façon… Néanmoins, cette place d’observation privilégiée que j’évoque, ne suffit pas à nous donner les bonnes réponses de comment y faire, de quoi faire avec eux… Les questions éthiques et techniques sont une constante dans notre travail.  

Je vous pose la question : d’où recevons-nous ce qui nous est adressé ? Que se passe-t-il quand le sujet toxicomane – psychotique ou pas d’ailleurs -  franchi la porte d’une institution de soins ou d’un cabinet de psychanalyste pour adresser une demande ? Ou tout simplement pour nous dire : « je suis toxicomane ». Or, ce qui est à savoir c’est que le praticien, tout spécialiste qu’il est, est le lieu même de cette adresse.  Ça paraît évident, mais une fois dedans on oublie vite que nous sommes également l’offre de cette demande.  Autrement dit, on oublie que nous faisons carrément partie du tableau clinique que nous traitons ! Et qu’à partir de là, tout acte, passage à l’acte va se jouer dans ce ménage à trois : le patient, le praticien et la drogue. On parle de co-morbitidé, pathologie duelle, du deux… s’il y a duel, ce n’est pas celui du psychotique et de la toxicomanie, mais de la résistance qui va s’opérer dans le transfert… Les psychotiques ne résistent pas au transfert, mais une toxicomanie oui, alors il va falloir se battre… Parfois venir se substituer à elle pour entrer en dialogue avec eux…

Aujourd’hui 30 à 40% des patients venant consulter dans notre service (à La terrasse, Service Intersectoriel – Addiction et Psychiatrie- de l’hôpital Maison Blanche) sont psychotiques. C’est notamment l’une des raisons pour laquelle ce sujet nous tient à cœur.

Ce phénomène est vraisemblablement lié au fait que la psychiatrie classique refuse les toxicomanes dans ses services (comme je vous ai évoqué plus haut) et que les psychotiques toxicomanes résistent pas mal aux psychiatres de service aussi… Alors, autant dire que les sentiments sont toujours réciproques. C’est clair, que ces patients ne sont pas commodes, souvent transgressifs, consommateurs, agités, parfois agressifs et toniques, aux dernières nouvelles, le crack et la cocaïne courent les pavillons… sans parler du cannabis, car ça, c’était déjà la normale. Nous ne sommes pas un service intra-hospitalier, nous sommes une boutique dans la rue…

J’avancerai avec cette autre remarque qui consiste à éviter toute généralisation qu’on suppose à la clinique des toxicomanies, voir même qu’on peut prêter à la clinique des addictions, qui est d’ailleurs, une façon toute à fait générale de nommer aussi, on glisse tout ce qu’on veut dedans… car après tout, je vous pose la question : qui n’est pas un addict ? Qui n’a pas son terrain de jeu ? Ses vices cachés ou pas d’ailleurs ? Nous avons eu des journées à Paris il y a deux jours sur ce sujet, fait est de constater que oui, tous addict, mais j’avais insisté pour traiter ces questions par une toxicomanie « en intension », au plus près de la clinique, car nous ne pouvons pas perdre de vue que le sujet ne se généralise pas en clinique, c’est à chaque fois un par un… (Lacan parlait de la psychanalyse en intension, notre pratique, et en extension, celle des concepts, de la transmission…)

« Il n’y a pas des drogués heureux » disait Claude Olivenstein. Seulement, on ne se drogue plus parce que ça ne va pas, il y a une recherche de jouissance beaucoup plus complexe dans notre modernité, qui n’est pas forcement attachée au masochisme et à la pulsion de mort comme on avait coutume de l’associer. Or, cela peut tout à fait viser une volonté de performance narcissique liée au travail, au sexuel, au social… ça peut aussi s’articuler à une pure défonce pour le simple plaisir du corps, pour se retrouver entre copains, ça peut servir à tenir la vie quotidienne, la vie de famille… Bref, c’est devenu d’une banalité vicieuse... Les psychotiques, au nom de quoi devraient-ils s’en priver ? 

A mon sens, le risque de la généralisation est de ne pouvoir attraper ces questions, voire cette clinique qu’en surface, et de vite limiter l’analyse à des aspects purement phénoménologiques, de se limiter à ce qu’on voit. C’est-à-dire, au comportement, aux conduites, à l’objet « fétichisé » propre à chaque addiction, etc… Il me semble en effet qu’on ne peut pas saisir les enjeux de cette clinique si on ne tient pas compte du fait qu’une toxicomanie ne s’opère qu’au « une par une ». Ainsi il existe autant de toxicomanies que de toxicomanes ! Je veux dire par là, qu’il y a du sujet et du fantasme qui se cache derrière la furie biochimique des substances, et que c’est bien cela qu’il faut essayer de ramener en surface.

Comme mon propos va traiter essentiellement des toxicomanies, je vais laisser de côté ce champ plus large que sont les Addictions. En avançant déjà ceci, que les toxiques sont bien souvent des couvertures psychopathologiques très efficaces et très variées. Les effets psychotropes des drogues nous plongent dans un vrai marécage pour ainsi dire ! Il y a sans doute ce raccourci qui consiste à faire de la toxicomanie une structure, une Entité à part : « ça marche tout seul » ; « ça parle la même langue » ; « ça répond à une même logique ». Certes, mais ce qu’on observe dans une cure c’est que les effets psychiques et/ou chimiques rencontrés… ça ne relève pas du même !

Si l’on peut affirmer qu’il existe autant de toxicomanes que de sujets, il est aussi vrai que plus il y a « du toxicomane », moins il y  a « du sujet». Nous voici déjà confrontés à un premier paradoxe, si fréquent dans cette clinique. On peut dire que le toxique vient de façon temporaire masquer, suspendre ce qu’il en est du sujet et de la structure ; parfois il faut attendre un, deux ou trois ans, voir même plus, pour faire parler une psychose, ou au contraire, attendre un certain temps pour voir s’accommoder sur un mode névrotique ce que l’on croyait au départ de la folie… Encore une fois, ce qui me semble intéressant c’est de faire remarquer que les toxicomanes ne font pas tous le même usage de leur toxicomanie et que la jouissance toxique ne vient pas répondre au même endroit pour chacun d’entre eux.

Evidemment, qu’à la suite des prises des substances, nous savons que les effets sur un sujet et sur un organisme sont bien réels, mais ce que nous constatons aussi c’est que, très souvent, ce qui peut être repéré comme relevant du « réactionnel », n’est que le déclenchement d’une psychopathologie qui était bel et bien déjà là, on sait par exemple, qu’il faut quand même un peu de terrain pour déclencher si ce n’est qu’une psychose toxique. Ils nous arrivent sous l’étiquette « psychose réactionnelle » ou « psychose toxique » mais même sous ces étiquettes, il faut du terrain. Ce n’est pas tout le monde qui va se mettre à délirer sous  drogues.

Rappelons que les psychoses toxiques ont été décrites par De Clérambault en 1907, comme étant un état psychotique transitoire induit par l’usage des produits hautement toxiques comme cela pouvait être à l’époque, les alcools à essence, notamment l’absinthe, le chloral ou l’éther. On sait aussi, que ne devient pas toxicomane qui veut… C’est sans doute là un point majeur dans notre approche des toxicomanies et dans son articulation avec les structures cliniques.

Puis, il faudrait quand même interroger qu’est-ce que nous entendons par une toxicomanie… Est-ce qu’on peut réduire cela à la consommation des substances licites et/ou illicites ? Est-ce que c’est une question de quantité, de dosage ? Drogues dures, drogues douces… On voit bien que tout cela demande à être précisé… Une toxicomanie ne vient pas se greffer n’importe où, n’importe comment, elle vient s’inscrire à des moments très précis de la vie du sujet… elle vient répondre souvent à des impossibles, à des impasses, à la douleur… ça demande une certaine conjecture, une synchronisation, une rencontre… Comme disait Olivenstein : "La toxicomanie, c'est la rencontre d'un être humain, d'un produit donné, à un moment donné".   Pour rentrer dans le vif de notre sujet, c’est un fait que nous ne pouvons pas aller très loin dans ce qui serait une « prise en charge » institutionnelle du psychotique toxicomane si nous ne prenons pas en compte ce qui est pour lui « se faire toxicomane ». Pour une grande part de ces patients, la demande du sevrage, de l’arrêt du produit ou du traitement de substitution n’est qu’un artifice de cette demande première qui est celle d’être reconnu, celle de se faire reconnaître comme étant un toxicomane et surtout pas un psychotique. C’est là où ils vont se battre pour que la psychose n’apparaisse pas. Ils vont essayer de tenir le plus longtemps possible sous ce couvercle-là, « Tous toxicomanes », alors qu’ils savent qu’ils sont depuis longtemps affectés par des types d’angoisse qui ne sont pas l’angoisse de tout le monde, souvent ils ont déjà des hallucinations cinesthésiques ou auditives. Ils ne parlent pas tout cela, ils arrivent « ni vu, ni connu, je t’embrouille ». J’ai suivi quelqu’un qui a mis dix ans pour me dire qu’il avait des hallucinations auditives depuis l’enfance. On voit bien qu’on doit respecter ces temps-là parce que si l’on fait intrusion, si l’on dévoile trop vite la dimension psychotique, ça les désorganise encore plus. Ce n’est pas pareil quand ils sont installés dans le transfert et qu’on peux les orienter vers un psychiatre classique… Nous savons que « le fou » a cette disponibilité de s’identifier avec ce qu’il a « sous la main ». Alors, pourquoi pas la toxicomanie ? Puisqu’elle circule, on est « tous addicts », elle est là de façon normalisée. Le problème c’est que quand ils rentrent là-dedans, ils y trouvent une appétence, qu’il faut savoir gérer…

Or, à mon sens, ce qu’il y a à savoir, c’est que pour le sujet psychotique, se faire toxicomane n’implique pas forcément être UN toxicomane, je veux dire par là, qu’il y a un « marché de dupe » à prendre en compte ici… On sait, il sait qu’on sait, mais on ne le dit pas. Si ce n’est que les effets signifiants du manque, du craving, du sevrage, ne sont pas de même nature structurale pour un sujet psychotique que pour un sujet névrosé par exemple. D’ailleurs les psychotiques ne sont que très rarement en manque, ils ont souvent un stock à la maison… Et ce sont souvent eux, les seuls capables d’un sevrage à la dure comme ils disent, d’un arrêt total du produit. Ce sont les seuls à pouvoir se sevrer… et de l’objet, et de l’Autre. Le sujet névrosé est très peu armé de ce côté-là, la dépendance ils savent ce que c’est ! Pour eux, c’est pour la vie ! Alors qu’un névrosé ne voudra jamais un sevrage à la dure… Bien-sûr le transfert aussi, pour un sujet psychotique, ne sera pas le même que pour un sujet névrosé.

Il faut savoir quel type de transfert on est en train de manier lors de ces rencontres. Je fais souvent des accueils en binôme avec des assistants sociaux ou infirmiers. On a des assistants sociaux très formés en psychopathologie, mais je me suis retrouvé un jour avec une jeune assistante sociale qui n’avait pas travaillé en toxicomanie auparavant. On reçoit le patient, un jeune homme qui arrive avec des lunettes de soleil, noires. Elle lui dit : « si vous n’enlevez pas les lunettes de soleil, je ne fais pas l’entretien ! » Le patient a évidemment mal pris, il était totalement paranoïaque et envahie par le regard de l’autre… La question du regard, la proximité… il y a des choses qu’il faut tolérer, accepter… ce n’est pas grave. Certains arrivent avec la capuche, les lunettes, on ne va pas leur dire « dévoilez-vous ! ». Il faut les accueillir avec tact, y aller petit à petit, on ne sait pas ce qu’on va avoir à gérer et effectivement on a parfois des psychoses très « flambées » avec les produits. Déjà les psychoses flambées par elles-mêmes, si on ajoute les produits derrière, parfois… c’est chaud ! Il vaut mieux y aller doucement, prendre en compte ces signes là…

Le fait est que les sujets psychotiques (et ceux dont nous ne sommes pas certains de la structure) trouvent dans le cadre des soins pour toxicomanes une ouverture ou même une place d’où ils peuvent retirer « des soins ».  Ceci dit, ils ne font pas semblant dans leur consommation de toxiques et se laissent volontiers consommer par ça… en consommant tout et n’importe quoi, par toutes les voies du corps. On voit cela chez les psychotiques. Il n’y a pas de spécificité du « trou ». Ça peut être tout et n’importe quoi. Ils vont pouvoir se piquer pied, gorge, bras, … Ils peuvent s’injecter de la méthadone qui est un sirop… Ils sont dans un rapport au corps qui est beaucoup plus trash que le consommateur de cocaïne qui va sniffer sa poudre et rien d’autre. Je dirais même qu’il y une pente au shoot, à l’intraveineuse chez eux.  Alors, si tous ces excès tentent de calmer les angoisses psychotiques et les éruptions délirantes, il faut dire, qu’ils ne sont pas pour autant dupes, car ils font nettement la différence entre les effets psychotropes des drogues et les délires cinesthésiques, par exemple, ils différencient très bien la « parano » de la paranoïa, ou encore les descentes du produit et les effondrements mélancoliques…  Mais là où c’est très fort, c’est que du côté du social ou des autres toxicomanes, tout se passe comme si… « as if »… comme si c’était la même chose pour tous.  La question de l’identité est posée… Devient possible en tout cas…

Ce n’est pas inintéressant de voir comment les « délires » et les « hallucinations » recherchés par les toxicomanes au sens général trouvent bel et bien un réseau signifiant parfaitement adapté aux sujets psychotiques. Si ce n’est que ça leur donne une place où ils peuvent délirer sans « être » psychotiques. Ça leur donne sans doute le moyen d’atteindre une certaine normativité de bord, sachant que la toxicomanie elle-même se situe déjà sur un bord, marginalisée du social et de la dite « normalité ».

S’il est vrai que la toxicomanie peut être une réponse ou une ruse à la folie, ce ne saurait être en tout cas qu’une réponse précaire, qui a ses limites mais qui aurait le mérite de préserver le sujet psychotique de l’asile en lui permettant une autre façon de nouer des liens avec le social, le médical,  avec « des petits autres » toxicomanes comme lui. Quand ils ne sont pas trop parano, ça circule bien. Il y a des ateliers à La terrasse, par exemple un atelier théâtre, animé par une psychologue et comédienne, où il y a beaucoup de participants psychotiques. C’est incroyable comme ils peuvent être dans le semblant, comme ils peuvent jouer. Ça leur permet du jeu, là où dans la vie réelle il n’y a pas de jeu. On est épaté tellement c’est « pro ». C’est en même temps très touchant, car on voit comment ils s’y donnent. Quelle différence quand on les voit à l’hôpital, quelle apathie !

J’ai envie de dire que le sujet psychotique toxicomane gagne du temps, il tente sa chance, il y a des effets contingents qui ne sont pas négligeables dans cette course à la défonce, il y a des rencontres autres que les toxiques, heureux, malheureux… paradoxalement c’est dans la vie que ça se passe, dans le présent, ici et maintenant…  Il y a des rencontres, parfois très importantes, avec des soignants, des copains… il y a aussi des choses qui se passent dans cette vie de « défonce ».

Avançons… Interrogeons les effets de ce mariage, les formes que cela peut prendre… Je crois que nous sommes d’accord pour dire qu’ils peuvent être multiples, comme pour tout mariage d’ailleurs, il y a des arrangements qui marchent, et d’autres qui finissent en divorce. Or, qui dit « arrangement qui marche » dit qu’il faut y mettre de soi, ça implique un savoir-faire, un savoir y faire avec ça… Je vous ai déjà évoqué « se faire toxicomane », cette identité de bord qui autorise le sujet à circuler dans la scène sociale sous cette couverture imaginaire : « je suis toxicomane » une identité parmi d’autres… mais surtout cela leur donne aussi un lieu d’adresse, les CSAPA (Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie), les Associations pour les toxicomanes, les foyers pour les toxicomanes, la prison aussi, pourquoi pas ? Ils sont bien soignés en prison, c’est eux qui le disent… 

Or, combien de nos patients psychotiques toxicomanes n’ont jamais été suivi sur le secteur, jamais rencontré un psychiatre de leur vie, combien n’en veulent pas, car ils savent très bien où cela va finir… Paradoxalement ils se préservent… Ils savent qu’une fois repéré par la psychiatrie ils ne seront plus les mêmes, à savoir qu’ils s’éteignent le plus souvent… Alors qu’avec les drogues ils gardent le rythme, ils sont dans un tempo, il faut faire de l’argent pour acheter le produit, ils volent, font du trafic, de la prostitution, ils chantent dans le métro, font la manche, se débrouillent pour avoir des allocations, etc… Il faut manger, dormir, consommer… tout ça, tout ça… ça n’arrête pas…

Ils sont dans un état maniaque véritablement expérimental pour ne pas dire artificiel. Ceci dit, cette hypothèse on la trouve déjà chez Freud, qui fera sans difficulté l’analogie entre la Manie et les états d’intoxication. En 1915, dans Deuil et Mélancolie, il oriente la Manie du point de vue de l’humeur, en disant que l’humeur exaltée (d’origine endogène ou toxique) est en opposition avec la dépression et l’inhibition de la mélancolie ; on trouvera au long de son œuvre cette notion de la manie (endogène ou toxique), qui supplée aux souffrances de l’esprit.

Ce « mariage heureux » entre psychoses et toxicomanies peut prendre aussi une allure perverse. En quelques mots, les perversions ainsi que les toxicomanies sont bien les produits d’une relation privilégiée à l’objet ; elles ont cette spécificité d’être orientées et fixées par un objet, un objet de préférence existant dans la réalité. Quand un psychotique arrive à fabriquer un tel objet, ça lui sert (serre)… C’est beaucoup de travail, de contrainte… Il faut maintenir cet objet imaginaire réellement là, cela va jusqu’à se sentir dans le transfert. 

Je peux vous citer un patient psychotique toxicomane qui pour essayer de se passer de son injection quotidienne d’héroïne demande à venir me voir à l’heure et en lieu de son shoot habituel, il me disait, « quand je suis avec vous je peux m’en passer de l’héroïne… » Nous voilà dans le transfert réellement en lieu et en place du toxique… Qu’est-ce qu’on fait de cela ?

Pour ce monsieur, j’acceptais de me laisser consommer comme ça… Alors, je le recevais à la demande : tous les jours il arrivait : « Mme Pitavy est là ? » Cela a duré quelques années comme ça…

Lors des séances, ce même patient ouvrait son sac pour me montrer tous ses objets volés, ce n’est pas anodin d’ouvrir son sac devant l’autre… L’objet était là, dans le sac ! Il vole des produits de luxes, d’objets de marques… Du champagne, des crèmes, des parfums…  Avez-vous une idée où il allait revendre tout cela ? Eh bien, dans un bordel ! Dans un bordel de luxe bien évidemment, alors ces femmes mûres lui disaient très finement : « Bastien, on travaille pour toi ! » (Sous-entendu, pour acheter tous ces produits) C’est ingénieux comme montage… Soi-disant, « Il fait travailler ces dames, c’est lui le chef »… Toutes ces belles choses volées sont achetées avec l’argent de la prostitution, et tout cet argent récolté est vite consommé en héroïne, et en avant… C’est du travail à plein temps… et la jouissance est assurée à tout bout de chemin… le vol, la transgression, le sexuel, l’héroïne…

Au bout de quelques années, (il venait déjà sur rendez-vous à l’époque, avant c’était à la demande), au pas de la porte, il me dit très poliment que nous avons fait un long chemin et qu’il m’a tout dit, alors il n’a plus besoin de moi, il n’a plus rien à dire. Il m’a dit au revoir, là, au pas de la porte. Voilà, ce que j’appelle un sevrage à la dure… qui a été sevré ? Vous vous souvenez bien, j’étais élevé au rang de son héroïne à des moments de la cure… Quand l’autre nous quitte… qu’est-ce qu’on dit, qu’est-ce qu’on fait ? On supporte dans tous les sens du terme…  je ne l’ai plus revu. Cela n’est pas rare qu’on retienne les patients, qu’on les empêche de se sevrer – on les empêche de se sevrer du transfert bien entendu, on les accroche, on s’accroche, comme si sans nous, ils n’allaient pas pouvoir s’en sortir ! Il aurait beaucoup à dire sur ce qui est agi du côté du praticien… Là, où ça peut mal tourner c’est quand on se met en duel imaginaire justement, à deux… et qu’on oublie de se référer à l’institutionnelle, à tout ce qui peut faire place tierce. Si on a le temps à la fin je reviendrais sur cette question…  

Or, la condition pour faire marcher cette solution dite perverse, est celle de maintenir l’objet à portée de main, l’objet toxique prenant ici une facette réellement imaginaire, positivé en quelque sorte, il est là, il organise la réalité, il est aussi dans le corps, il vient se coller à la structure, il va devenir un point fixe, un point de coincement, nous savons comment les psychotiques sont en difficultés à trouver des repères, à trouver un point où ça les arrête, à part le délire, c’est rare qu’ils puissent inventer d’autres choses…    

Là aussi, il s’agit d’une perversion artificielle, comme pour la Manie. Artificielle, en soulignant que ce signifiant renvoie à ce qui est en quelque sorte incité, provoqué mais aussi à l’idée d’un artifice, d’une invention, d’une solution. Disons que cliniquement et structuralement parlant c’est une solution possible, j’irai même à faire un pas de plus en disant qu’il s’agit pour certains sujets psychotiques de nouer avec sa toxicomanie un mariage perversement orienté.

Même s’il n’y a pas une superposition structurelle entre la perversion et la toxicomanie, ça y ressemble, c’est-à-dire, que le fétichisme comme la toxicomanie restent bel et bien des solutions au manque d’objet, un « artefact » comme nous l’indique Lacan à propos des perversions.

Alors, des états maniaques et des solutions perverses « artificiels » qui viennent supporter le pire de la structure, qui viennent apaiser les angoisses psychotiques, ou faire corps contre les effondrements mélancoliques majeurs… Malgré les apparences cela demande beaucoup de rigueur et de travail. Les psychotiques toxicomanes ne font pas de pause, ou très peu. La fabrication de cet objet doit tourner en permanence, ils ne connaissent pas le manque, pour une raison strictement structurelle, du coup ils ne peuvent pas prendre le risque que cela vienne à disparaître. Paradoxal, car comme je vous l’ai dit, ce sont les seuls à pouvoir vraiment se sevrer, s’en passer.

Cela se voit nettement dans les cures de sevrage ou pendant les longues périodes d’abstinence, qu’une fois sevrés, ce sont les symptômes psychotiques qui reviennent à la surface… Une patiente dans la quarantaine, en substitution de méthadone… Dans l’équipe nous n’étions jamais d’accord quant au diagnostic, tantôt hystérie tantôt psychose, cela a duré quelques d’années (ça ne se donne pas à lire facilement, les substances brouillent souvent les pistes). Il y a quelques années, cette femme est parvenue à se sevrer, puis une longue période d’abstinence s’est mise en place, un logement HLM, elle a repris contact avec sa fille… elle entame une vie normale, comme tout le monde ! Seulement et très vite elle commence à repérer qu’il y a des jeunes trafiquants dans son immeuble, ses voisins quoi… eh bien, ces jeunes ont réussi à mettre une puce dans son portable, ils connaissent tous ses déplacements, ils ont réussit à faire un double de sa clé, quand elle n’est pas à la maison, ils visitent son appartement, ils laissent des traces partout, des poils dans sa baignoire, elle trouve du sperme dans ses draps, du pipi dans son frigo… elle est obligée de dormir avec un couteau sous son oreiller, parce qu’ils vont finir par rentrer même quand elle est là… ils veulent qu’elle quitte l’immeuble, etc… Une paranoïa flamboyante qui ne la quitte plus… C’est assez complexe tout cela…

Mais après tout, quel intérêt pour nous de faire une lecture structurelle du sujet ? Diagnostiquer ce n’est pas classer ou enfermer les gens dans des cases, mais en tant que cliniciens cela nous permet de prendre en compte dans quel type de transfert nous nous engageons, ça nous permet d’anticiper et de dénouer les possibles obstacles d’une entrée en traitement.

A partir de là nous devons être attentifs à ce qui va se mettre en jeu dans le transfert lui-même, car contrairement à ce qu’on peut dire, « le psychotique ne résiste pas au transfert », il est même aspiré là-dedans. Or, si les toxiques masquent le plus souvent la structure psychopathologique du sujet, la mise en place du transfert va la révéler ! Alors, cela demande de rester attentifs à nos demandes justement et à nos réponses, car il y aura des effets… des effets en acte, nous savons ô combien les sujets toxicomanes nous pousse à bout, au bout de l’acte ! Cette lecture structurelle voire psychopathologique oriente d’avantage notre pratique. Ça va même plus loin que ça, ça préserve le patient de la sauvagerie de nos institutions et de nous-mêmes. Maladies de l’identité, malaise de l’être, me disait un patient ce matin… 

Bibliographie

FREUD, Sigmund. (1917) «Deuil et mélancolie.» Metapsychologie, Trad. J. Laplanche et JB Pontalis, Paris: Gallimard, 1968.

OLIEVENSTEIN Claude « La drogue ou la vie », Paris : Robert Laffont, 1983

Débat

JL de Saint-Just : Merci beaucoup Thatyana. Je trouve ton exposé tout-à-fait remarquable sur un point, c'est que ça correspond tout-à-fait à ce qu'on essaie de tenir dans le cadre de ces études de psychopathologie, c'est-à-dire de faire une clinique différenciée, au cas par cas, et de repérer le réel de (?), comment ça fonctionne pour chacun. Dans ses présentations de malades, Lacan ne se positionnait quasiment jamais sur une nomination de diagnostic mais il était très attentif pour savoir comment ça fonctionnait pour chacun. La question de savoir s'il était psychotique ou pas, surtout dans une présentation de malades … mais la question était de savoir pour lui, ou pour elle, comment ça opère. Tu nous a permis d'amener des points de repère, des distinctions dans cet ensemble « psychose et toxicomanie » tout-à-fait précieux.

J'avais une autre petite remarque, incidemment, avant de lancer le débat, c'est que heureusement que tu nous as dit que ce n'était pas toujours un mariage heureux parce qu'on aurait pu penser qu'on avait enfin trouvé la formule du mariage heureux, faisant ainsi écho à ce que disait Marcel Czermak  pour que dans un couple, s'il faut que cela fasse rapport, il faut que l'un des deux soit psychotique. Là il y en avait un des deux qui était psychotique…

Et puis j'avais une question à te poser par rapport à ce que tu as amené, c'était de savoir si le rapport à la toxicomanie avec cette dimension de jeu que tu as évoquée, ce type de déplacement, je me posait la question de savoir si ça relevait, pour ceux qui sont psychotiques, du semblant ou pas, parce que ce qu'on repère souvent dans la psychose, c'est que l'inconscient est à ciel ouvert, est-ce que le psychotique qui est toxicomane ne dit pas les choses réellement ? Parmi tous les exemples cliniques que tu as donnés, celui-là qui vient se localiser au lieu du déchet, est-ce que c'est une métaphore ou bien ne vient-il pas dire réellement où il est ? Et là du coup ce n'est pas du semblant.

  1. Pitavy : le semblant c'est quelque chose qui apparaît après beaucoup de travail… ce sont souvent les ateliers institutionnels qui permettent …

JLdSJ : ce travail permet cette dimension là mais c'était une question par rapport à la façon dont ils se servaient finalement de la toxicomanie pour … y compris pour masquer leur psychose mais je ne sais pas si ça ne vient pas révéler en même temps qu'une façon de mettre en avant la toxicomanie, ce ne serait pas une façon de dire directement leur rapport à l'objet.

  1. Pitavy : Ils « cachent » leur jeu, c'est là où ils peuvent introduire la dimension du semblant. C'est-à-dire si on prend le semblant, la question du discours ou même la question des petits autres, ils accèdent à ça, je veux dire ils entrent en thérapie, ces patients-là, une vraie thérapie. La question c'est que pour arriver là, il faut sortir de ce rapport direct avec l’objet, cette promiscuité avec l’objet… il est dans cette identification directe avec cette poubelle, on voit bien qu'il est la poubelle mais la toxicomanie va permettre du jeu à partir du moment où elle est va être prise dans le transfert. Quand ils sont dans les rues ...on n'a pas trace de ces gens-là, encore qu'il y a les maraudes, des équipes mobiles qui vont à leur rencontre, on voit bien que là il n'y a pas de semblant. Ce qui va introduire le jeu, ce marché de dupes que j'évoquais, ce n'est pas tout le monde, ce n'est pas tous les praticiens qui sont à même de pouvoir jouer à ça, on voit bien comment ça peut donner un lieu Autre pour eux. Ca les introduit à autre chose …

JLdSJ : Est-ce qu'on peut dire que dans ce transfert, vous leur supposez un semblant ?

  1. Pitavy : Oui, oui, immédiatement… je vais les prendre pour un toxicomane, je vais jouer de ça …

Cyrille Noirjean : Je te remercie Thatyana, d'abord de partager ta clinique, ce qui est précieux, de ta lecture toujours fine et très précise, tu arrives à placer précisément la clinique là où elle doit être, c'est-à-dire en dehors de la morale, de la normativité et qui met au premier plan le désir du psychanalyste et là tu fais preuve d'un grand courage et d'une grande finesse. J'avais du coup en t'écoutant une proposition à te faire : ces « tox » psychotiques, c'est d'eux que peut venir le salut de « pas tous addicts », il n'y a qu'eux qui deviennent addicts différemment, il n'y a qu'eux qui résistent à la moulinette imparable de l'addiction commune…

  1. Pitavy : bien oui, car ils ont un rapport qui est différent, ils ne sont pas en état de manque, il n'y a pas de manque… Même du produit, chimiquement parlant, ce qui est incroyable car on se dit : comment est-ce possible ? Alors qu'ils sont sous héroïne, ou sous des produits où il y a une dépendance chimique avérée, on se dit : mais comment ça marche là-dedans ? Tu parles du réel, effectivement ils n'ont pas de manque…

JLdSJ : on entend très bien, dans ces observations très fines en effet, le rapport entre la structure et le corps, et la biologie du corps…

  1. Pitavy : l'organique !

JLdSJ : oui l'organique, tout-à-fait. Comme tu dis, il y a une dépendance chimique et là, eh bien ça ne se présente pas !

  1. Pitavy : en tout cas, ils traversent ça, sans douleur, il y a un rapport au corps totalement différent.

CN : Dans ton topo, il y a toute une partie que tu traites du côté de la clinique des tox psychotiques, mais aussi un côté où l'on entend ce qu'il en est du maniement du transfert dans une cure banale, parce que rester accroché …

  1. Pitavy : oui, les cures qui vont durer trente ans ou quarante ans, je dis « au secours ! » … ça va, on a autre chose à faire de sa vie ! Il faut qu' à un moment donné, ça bouge, ça passe à autre chose…

JLdSJ : … ce n'est pas le « pis à vie » …

Autre intervenant dans la salle (X): Je voudrais intervenir pour vous remercier de cette audace de cheminer comme cela (...). J'ai deux remarques. La première c'est au niveau du corps du psychotique : personnellement j'ai toujours été surpris de l'élévation du seuil de la douleur chez le psychotique. Il n'a jamais mal, c'est impressionnant. Pour preuve, dans des conduites habituelles de scarification, d'automutilation… Je suis effrayé… Ce qui chez n'importe qui aurait une conséquence énorme, ici, au contraire, cela a presque une vertu inverse, c'est-à-dire que cela vient marquer, instaurer quelque chose qui n'existait pas jusqu'alors. Je crois que le toxicomane, la conduite toxicomaniaque à un rapport avec le corps du psychotique. Je me souviens avoir vu à l’hôpital des psychotiques qui se perçaient partout, par exemple sous la langue, il avait des abcès sous la langue, c'était impressionnant … et sans douleur ! Comme s'il fallait, en effraction du corps, toucher, interroger la limite ...

  1. Pitavy : C'est vrai et ce qui est aussi très intéressant de voir, c'est cette effet d’incorporation des drogues, comment cela va booster ces corps parfois informes, sans tonus, ça les redresse parfois, c'est impressionnant, comment ils sont à ce point-là de pouvoir parler, c'est un régal, eux ils inventent quelque chose, ça bouge quelque chose, ils sont à la recherche, à fabriquer, à essayer de se faire un corps où il n'y a pas effectivement … j'aime travailler avec ça. Alors que quand ils arrivent les névrosés toxicomanes, ça m'ennuie…

JLdSJ : C'est une addiction !

  1. Pitavy : (rire) non mais c'est très stimulant … de voir quelqu'un qui est en train de s’inventer, de fabriquer quelque chose, qu'il essaie de se dépasser là où tout est verrouillé, impossible, il se bat avec la structure … je trouve cela très fort.

X : justement, c'est ma deuxième question, concernant le psychotique, est-ce que la toxicomanie ce n'est pas ce qui permet d'instaurer un transfert, c'est-à-dire de tout couper (?) dans son « psy », le dealer, qui possède l'objet dont il est en quête… parce que l'autre possède quelque chose que moi je n'ai pas et ça force à passer par une demande...

  1. Pitavy : ça c'est avec les médecins ! Avec les médecins ça deal beaucoup au niveau de l'objet réel (on va dire comme ça) … avec la prescription, tout ça … Nous (psychologues) on a la chance de pouvoir dealer autrement, au niveau des mots. J'en ai un qui me dit : « Mme Pitavy, vous me manipulez ». Je dis : c'est vrai (rires), je ris beaucoup avec eux ...je ne veux pas prendre cela dans la gravité sinon, on ne sort pas du « truc » … Il me dit « vous jouez avec les mots » ou bien « vous faites des jeux de mots », comme si ce n'était pas les vrais mots, avec le sens littéral et ...

JLdSJ : déplacé, oui, l'humour c'est une façon de faire entendre du signifiant, qui doit ramener du signifiant et pas rester sur du signe.

  1. Pitavy : … et de la vie aussi…

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Enseignement psychanalyse 06